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预防骨科术后 VTE 仍需努力 (转自丁香园和骨科时间)

静脉血栓栓塞 (Venous Thromboembolism ,VTE),包括深静脉血栓形成 (Deep Venous Thrombosis ,DVT) 和肺栓塞 (Pulmonary Thromboembolism ,PE),是骨科手术十分常见的并发症,尤其多见于下肢手术或创伤。尽管可以导致死亡及静脉栓塞后综合征等严重后果,但由于不少病人临床表现隐匿,VTE 常被临床医生所忽视。
针对「预防骨科大手术后使用抗凝药物预防 VTE 发生」这一主题,2015 年 8 月 13 日丁香园对上海交通大学医学院附属第九人民医院、中国工程院院士戴尅戎教授进行了专访。
我国骨科术后的 VTE 预防晚于西方国家
 
专访中戴院士告诉丁香园,国外对下肢手术后进行正规的 VTE 预防至少已有 20 多年的历史,并取得了明确的效果。我国骨科大手术后 VTE 的发生率与西方国家相当,但目前国内对 VTE 防治工作的重视程度远低于国外。「我国是从 2004 年开始, 中华医学会骨科学分会召集 50 多位专家讨论,形成一个初步的专家建议,并进行全国宣讲和征询意见, 2006、2007 年慢慢成熟,直到 2009 正式发布,才有了现在凝聚了专家们心血的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。」
 
骨科医生的术后抗凝意识需加强



当问及目前的骨科医生对术后抗凝的意识时,戴院士说到,「随着近年来的宣讲和推广,我国骨科医生对于骨科大手术之后,需要进行抗凝预防静脉血栓栓塞的意识正在增强中。除非是有禁忌症,比如说中风等,骨科特别是下肢大术后的患者是建议 100% 使用抗凝药物的。」
 
戴尅戎院士特别提到,在临床一线工作的医生要注意增强手术后抗凝的意识,一定要向病人和家属交待术后可能会出现静脉血栓形成和脱落的可能和后果。VTE 发生时,大部分患者没有特异的临床表现,部分患者血栓形成的初期会出现发烧、腿部肿痛。一旦已经形成的血栓脱落,随着血液流动造成肺栓塞,可引起胸闷气促甚至死亡。如有些患者上卫生间站起来就突然倒地。一旦发生,来不及抢救就殒命了。
 
骨科术后静脉栓塞的原因
 
在解释骨科手术后静脉血栓形成及血管栓塞的原因时,戴院士指出,下肢骨科手术是发生静脉栓塞的重灾区,因为下肢是离开心脏最远的地方,加以手术时特殊体位可能扭曲静脉,或由于使用电刀、术中进行关节脱位与复位等外力造成静脉损伤、水肿,以及术后功能锻炼不够,血栓也更容易形成。通俗点说,人的红细胞、血小板、纤维蛋白等成分就像马路上的各种车辆,当道路的环境改变,导致塞车,就堵塞了血管造成 VTE。
 
VTE 易发的高峰人群
 
戴院士还建议,容易发生 VTE 的人,包括 65 岁以上的老人、手术时间长于 1 小时的病人、术后不能活动的、患恶性肿瘤的、服用过激素的、有脑血栓或下肢静脉血栓史的、放了动脉支架后停药的病人等等,这些人风险更高,更应重视预防 VTE。
 
指南推荐药物预防为主要措施
 
中华医学会骨科学分会 2009 发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出:对骨科大手术后静脉血栓栓塞应进行有效预防,其中药物预防是主要措施,它可以减少静脉血栓栓塞的发生风险,有效提升此类手术的安全性。
 
抗凝药物的选择
 
关于抗凝药的选择,戴院士也表达了他的观点,「有的抗血栓药能防止形成血栓,却又可能增加出血机会。因此,好的抗凝治疗应能使 VTE 风险降低,同时不增加出血风险。」 在提到抗凝药物使用的最佳时机时,戴院士认为,「目前根据国内外的一些主要指南,术后首次抗凝应该在术后 12 至 24 小时之间,太早进行抗凝有可能会增加手术区出血风险」。
 
目前的新型口服抗凝药,除利伐沙班外,又出现了阿哌沙班,是 2012 年美国胸科医师学会更新并颁布的第九版抗栓和溶栓指南中优先推荐的口服抗凝药之一,是目前唯一有证据证实可在术后 12 到 24 小时间首次用药的新型口服抗凝药。
 
预防骨科术后 VTE 的发生仍需努力
 
最后,戴院士也表示,在改善我国骨科大手术后 VTE 发生率方面,我们还有很多事情要做:
一、加强骨科临床医生在下肢大手术后使用抗凝药物的意识;
 
二、教育患者了解 VTE 形成的基本机制、可能会发生的严重后果,提高患者服药的依从性;
 
三、髋部手术的高危患者应将抗凝治疗的时间延长到术后五周即 35 天。对于这些病人,无需进行血凝监测和调整剂量的口服药物,具有更大的优越性。
 
专家简介:
戴尅戎
中国工程院院士,法国国家医学科学院外籍通信院士。上海交通大学医学院附属第九人民医院终身教授,博士生导师。曾任上海第二医科大学(现为上海交通大学医学院)附属第九人民医院院长及骨科主任。现任上海市关节外科临床医学中心主任、数字医学临床转化教育部工程研究中心主任兼3D打印技术临床转化研发中心主任、上海交通大学医学院骨与关节研究所主任。