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手术技巧:髓内钉加辅助钢板内固定治疗复杂胫骨干骨折

对于复杂的开放性胫骨近端骨折,一般使用单纯的髓内钉或者钢板固定。若仍不能解决患者的问题,则会将二者联合使用。复杂的胫骨干骨折是否也可采用髓内钉联合钢板的方式进行固定,目前仍缺少文献报道和相关研究。
 
美国纽约大学关节病医院的 Yoon 教授研究表明,对于开放性或者闭合性的胫骨干骨折患者,若骨质严重粉碎或存在严重的骨缺损,无论骨折是否属于多节段骨折或涉及关节面,都可采用髓内钉联合钢板的方法进行固定。该结果近期发表于 JOT 。
 
2006 年至 2010 年间,作者采用髓内钉联合钢板固定的方法治疗 17 例复杂胫骨干骨折患者,平均年龄为 45.8 岁,女性占 28%。大多数(53%)患者为交通伤,近一半(41%)为开放性骨折。在这 17 例病例中,严重粉碎患者 8 例(47%),节段性骨折 患者 7 例(41%),骨折线很长并且胫骨远端 1/3 存在骨质缺损患者 2 例(12%)。
 
所有患者的骨折均获得愈合。1 例 Gustilo 分型 IIIB 型的患者出现了深部感染需二次手术,1 例患者在术后 8 个月因内固定激惹而拆除钢板。胫骨冠状面和矢状面上的对位维持至术后 17 个月随访终末。
 
病例一
 
32 岁男性患者,行走时被机动车撞伤。右小腿明显畸形,胫骨中段前内侧有一 2 cm 长伤口,无神经血管损伤,X 线显示胫骨中段粉碎性骨折(OTA 分型 42 C 3.3,图 1)。清创后发现伤口周围软组织血供良好,去除失活骨后,骨干骨质缺损严重。
 
通过开放性伤口置入 12 孔的 3.5 mm 系统重建钢板,先在近端用 1 枚单皮质螺钉进行固定,再通过另外 1 枚单皮质螺钉将骨折中段的游离骨块进行固定。纠正胫骨的长度、对线和旋转之后,在远端置入第 3 枚单皮质螺钉完成远端钢板的固定(图 1 B)。逐个置入单皮质螺钉完成钢板固定。最后按照标准方式置入扩髓髓内钉并完成远近端锁钉的固定,关闭伤口。
 
术后给与患者头孢唑林 48 小时预防感染,并在能够忍受的情况下进行负重练习。伤口愈合顺利。患者术后 3 个月骨折端出现桥接的骨痂,术后 6 个月骨折完全愈合,重返工作岗位。在第 15 个月进行末次随访时,患者无任何不良主诉,X 线显示胫骨骨折愈合(图 1 C)。

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图 1. 病例一显示右侧胫骨干粉碎性骨折 A:术中清创后发现存在严重的骨质缺损;B:单皮质钢板螺钉固定维持胫骨的长度和对位,纠正旋转以利于轻松置入髓内钉;C:术后即刻允许患者在疼痛允许的情况下负重练习,而骨折顺利愈合
 
病例二
 
48 岁白人女性,行走时被机动车撞伤。胫骨远端明显畸形,皮肤和神经血管完好无开放性伤口。X 线显示胫骨干节段性骨折,在近端 1/3 处有一骨折线(图 2 A,箭头),远端 1/3 结合处为粉碎性横行骨折(OTA 分型 42 C 2.3,图 2 A)。
 
给与长腿石膏固定,次日手术。屈膝 15°进行手术。在胫骨近端以 Gerdy 结节为中心做一 5 cm 切口,在必要的时候这一切口长度足以完成股骨牵引或者外固定架的固定。
 
使用骨撬维持矢状对位,按照经皮微创的方法插入钢板,间接复位并维持钢板偏于胫骨前侧,先置入近端钢板的后方螺钉以适应髓内钉的近端弯曲。进行钢板固定时,先使用非锁定螺钉,置入髓内钉之后可更换为锁定螺钉,在必要的地方使用单皮质螺钉固定。
 
术后允许患者即刻负重并给与出院回家。患者术后 6 周骨折端出现桥接骨痂,术后 3 个月显示骨折愈合,术后 5 个月恢复工作,无任何不适症状,X 线显示骨折位线良好,近端骨折块未向后移位(图 2 B)。
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图 2. 病例二显示左胫骨节段性骨折 A:近段骨折线无移位(箭头处);B:结果显示骨折顺利愈合,冠状面和矢状面对位良好
 
作者认为,髓内钉联合钢板固定的方法使复杂胫骨干骨折变得简单易处理。在处理多节段骨折时,该方法很好地避免近段骨折移位,如病例二。同时,患者无需顾忌髓内钉不稳定,可以直接负重。
 
对于闭合性骨折,该方法简化骨折的固定,减少手术时间和软组织剥离和损伤。对于开放性骨折,医生可以决定完成髓内钉固定后是否去除钢板。低级别开放性骨折可以保留钢板同时关闭伤口,但对于高级别开放性骨折,一般避免钢板永久性固定,需要临时使用钢板固定。
 
由于大多数的胫骨骨折可单纯通过钢板或者髓内钉完成固定,因此,作者并不建议常规使用髓内钉联合钢板固定治疗胫骨骨折。
 
 
2015-09-07