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简单肱骨干骨折钢板内固定:开放与微创手术旗鼓相当(转自骨科时间)

肱骨干横行骨折和短斜形骨折经保守治疗后可发生骨折延迟愈合甚至不愈合。因此,这类骨折应选择钢板或髓内钉固定治疗。由于髓内钉固定术后并发症发生率高,且手术操作难度相对较高,所以越来越多的临床医生倾向于选择钢板内固定治疗肱骨干骨折。
 
传统的切开复位钢板内固定术(COP)可解剖复位骨折块,但术中有可能损伤桡神经,以及术后发生感染或骨折不愈合等并发症。而微创钢板内固定术(MIPO)则可以最大限度降低上述并发症的发生率。
 
然而,目前大部分研究结论均没有建立在骨折分型的基础上。因此,来自韩国的 Kim 教授等进行前瞻性随机对照研究比较 COP 和 MIPO 治疗肱骨干简单骨折的疗效,并比较两者术后并发症发生率。文章最近发布在 2015 年的 JOT 杂志上。
 
研究纳入 2010 年 3 月至 2011 年 12 月间在该院治疗的简单肱骨干骨折患者(AO/OTA 分型为 A 型及 B 型),共 68 例,随机分为两组,即传统切开复位钢板内固定术组(COP 组,n = 32)以及微创钢板接骨术组(MIPO 组,n = 36)。
 
COP 组: 患者取仰卧位,手臂置于可透视板上。采用前外侧入路,切开暴露骨折部位后,复位骨折块,操作尽量减少软组织剥离。通过动力加压钢板或拉力螺钉技术使 A 型和 B 型骨折获得稳固固定。
 
MIPO 组: 患者术中取仰卧位,手臂置于可透视板上(图 1)。采用三角肌入路,在肱二头肌内侧、三角肌外侧作做 3 cm 的近端切口,逐层分离至肱骨,经三角肌-肱二头肌间隙暴露至肱骨大结节远端的肱骨前侧皮质。
 
在肘关节皮肤褶皱以上 3-4 cm 处的中线做 3-5 cm 的远端切口,分离过程中注意暴露和通过牵拉肱二头肌到一侧保护前臂外侧皮神经。再通过骨膜剥离器从两切口经近端向远端进行钝性分离,从而获得骨膜外的钢板置入通道。
 

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图 1. A-21 岁男性摔倒致左肱骨干骨折(AO/OTA12-A3);B-MIPO 治疗肱骨干骨折;C- 透视下可见骨折获得复位;D- 术后 X 线可见骨折对位对线良好;E- 术后 4 个月骨痂形成;F- 切口处小瘢痕,功能满意
 
根据骨折复位的难度,选择不同方法在透视下复位骨折。第一种复位方法是通过徒手牵引完成的,有时候可能还需要外固定架维持复位。在本研究中,有 15% 的患者使用了临时外固定架。术中需要把 4.0 或 5.0 的 Schanz 针打入肱骨近端外侧皮质,为避免损伤臂丛神经应距离肩峰 6 cm 内,远端 Schanz 针应在肱骨外髁水平,从而降低桡神经损伤的风险。
 
第二种方法是复位前,先把一块钢板沿着肱骨干长轴固定小骨折块,再通过徒手牵引复位后,在肱骨对侧皮质打入螺钉固定骨折块。钢板一般置于肱骨前侧。
 
术中采取切开或闭合复位骨折后,根据骨折位置分别选择 4.0/5.0 窄的锁定加压钢板、干骺端锁定加压钢板或肱骨近端锁定钢板进行骨折固定。
 
记录骨折愈合时间、手术时间、术中 X 线透视时间以及术中神经损伤情况。术后无需使用石膏或支具固定,早期即开始进行肩腕关节功能锻炼,术后第 2、4、6、8、12、16 和 20 周进行门诊随访和 X 线正侧位检查。
 
随访过程中使用加州洛杉矶大学(UCLA)评分系统以及 Mayo 肘关节性能指数评估肩关节及肘关节的功能,包括运动功能及疼痛范围。影像学评估包括骨折对位对线情况、是否发生延迟愈合及骨不连。
 
研究结果显示,COP 组有 31 例在 16 周内获得骨折愈合(占 97%),而 MIPO 组有 36 例在 15 周内获得骨折愈合(占 100%)。两组在手术时机和并发症发生率方面没有显著性的差异。两组患者均达到骨折愈合,没有畸形愈合的情况,且应用 Mayo 肘关节性能指数以及 UCLA 评分系统评价均达到极佳的功能状态。
 
研究证实 COP 和 MIPO 治疗简单肱骨干骨折均能达到较高骨折效愈合率以及优异的肢体功能。在符合手术适应证以及由有经验的术者进行手术的情况下,MIPO 和 COP 均可安全有效治疗简单肱骨骨干骨折。
 
发布时间 2015-10-5